부신피질호르몬 – 스테로이드의 역사(1)

김주영 (동수원병원)

수년째 필자에게 당뇨약을 타 드시는 70대 할머니가 계시다. 처음에는 혈당이 많이 높았지만, 최근 1년간은 혈당 조절이 잘되고 있어 환자도 그리고, 의사인 나도 매우 만족스러운 경우였다.

어느 날 환자가 한 달 만에 내원하였는데, 요즘 살이 찌기 시작하면서, 배가 나오고 혈당이 ‘미친 듯이’ 오른단다. 그러고 보니 얼굴도 보름달같이 살이 오르고, 배도 갑자기 불룩 솟았다.

‘할머니 요즘 무슨 약 드세요?’

묻자마자 보호자가 기다렸다는 듯 대답한다. 한 달 전부터 옆집 할머니한테 관절에 엄청나게 효과 좋은 약을 얻어 드셨는데, 늘 무릎이 아파서 고생했는데 그 약을 먹으니 어쩌면 그렇게 씻은 듯 괜찮아지는지 정말 놀라울 정도였기 때문에 가족들이 약 함부로 얻어먹다가 큰일난다며 만류를 했음에도 불구하고, 효과가 너무 좋아 옆집 할머니의 관절염약을 한 달간 얻어 드셨단다.

다들 미리 짐작하다시피 스테로이드 과다투여로 인한 의인성 쿠싱증후군이다.

이렇듯 노인 환자들의 경우 아직까지도 이웃간, 가족간에 약을 나눠먹는 경우가 종종 있어서 필자에게도 적발되어 강력히 경고하게 되는 일이 발생하기도 하고, 이런저런 정보에 어두운 노인들이나, 취약계층을 상대로, 검증되지 않는 약제를 무자격자가 판매하는 경우도 환자들의 입을 통해 내게 전해진다.

우리 몸에 꼭 필요하기도 하지만, 과다해도 수많은 부작용을 일으키는 부신피질호르몬의 역사에 대해 알아보려 한다. 애디슨 병에서 부신 추출물을 이용한 치료는 William Osler 경(1849-1919)이 냉장상태의 신선한 돼지 부신에서 추출한 글리세린 추출액을 사용하여 6례의 애디슨 병의 성공적인 치료증례 발표 이후에도 만족스러운 치료가 되기까지 오랜 시간이 걸렸는데, 여러 연구자들의 시도에도 불구하고 에피네프린이 섞이지 않은 순수한 피질 추출물을 얻기까지 많은 시행착오들이 있었기 때문이다.

마침내 1929년 Joseph John Pfiffner 와 Wilbur Willis Swingle은 부신을 제거한 고양이를 무제한 살게한 부신피질 추출물의 농축조제 방법을 내놓았다. 그러나 이 방법에도 상당량의 에피네프린이 포함되어있었고, 제조 방법이 어려웠다.

Edward Calvin Kendall(1886-1972) 스위스의 Tadeus Reichstein은 1933년 Vitamin C를 인공적으로 합성해 낸 과학자로 현재까지도Vitamin C의 인공합성을 위한 기본 공정에는 그의 이름이 있으며 또한 그는 2008년 Rita Levi-Montalcini(1909-2012)가 99세를 넘기기 전까지는, 99세까지 생존한 가장 장수한 노벨상 수상자이기도 하다.

1935년에 이르자 미국에서는 Edward Calvin Kendall(1886-1972)에 의해, 그리고 스위스에서는 Tadeus Reichstein(1897-1996)에 의해 부신피질 추출액에서 Cortisone이 분리되었는데, 1940년에 이르자 부신 호르몬 중에서 28개의 화합물이 규명되어 이들 중 compound E(= compound Fa)를 포함한 4개의 물질들이 동물실험에서 생리적인 효과를 나타내는 것으로 보였는데 이 4개의 물질들이 각각 11-dehydrocorcicosterone(compound A), corticosterone(compound B), dehydrocorticosterone(compound E, known to Reichstein as), 17-hydroxycorticosterone(compound F)이었다.

당시 이러한 실험을 위해 1000kg의 소의 부신에서 얻을수 있는 건조 부신 추출물은 고작 1kg 이었고 이중에서도 25g 만이 성분분석이 가능했다 하니, 1914년 28세의 젊은 나이에 이미 thyroxine을 처음으로 분리해낸 전도유망한 연구자인 Edward Kendall에 대해 동료들이 크리스마스 휴일도 연구실에서 보낼 일벌레라 평가한 것도 무리는 아니었겠는 생각이 든다. 요즘 같은 첨단 실험기기가 있는 시대도 아닌데 그만한 업적을 내려면 얼마나 많은 시간을 연구실에서 보내었을지 새삼 경외스럽다.

(좌)(우) 사진 모두 Tadeus Reichstein(1897-1996) (우) 97세의 Tadeus Reichstein 위의 두 사진에서 노벨상에 빛나는 학자의 근엄한 표정이 좌측의 사진에서 보인다면 우측의 사진에서는 그의 노년기의 여유가 보이는 것 같다.

이렇게 발견된 cortisone은 Mayo Clinic의 Philip Showalter Hench가 이 물질이 류마티스 과절염의 완화에 효과가 있다는 가설을 세우면서 서서히 그 진가를 드러내기 시작했는데, 결국 치열한 고민과 또 우여곡절 끝에 1950년 부신피질 호르몬의 구조 및 생물학적인 효과에 대한 발견으로 Kendall, Reichstein과 함께 노벨상을 공동 수상하게 되는 Philip Showalter Hench(1896-1965)와 이후 스테로이드에 관한 이야기는 다음번 소식지에 소개드리고자 합니다

대한내분비학회 연구워크샵 (2014년 8월 23일-24일)

신찬수 연구이사

지난 8월 23-24일 양일간 전라북도 무주 티롤호텔에서 대한내분비학회 연구워크샵이 개최되었다. 이번 워크샵은 모처럼 서울을 벗어나 휴양지 무주에서 개최되어, 맑은 공기와 짙은 수풀림 속에서 알찬 강의까지 들을 수 있어 좋은 경험이 되었다. 본 연구워크샵은 이틀 동안 진행 되었는데, 첫째 날에는 기초적인 연구기법 및 세부 연구기법에 대한 내용을 중심으로 프로그램이 구성되었다.
먼저 methodology session에서는 자가포식 연구기법에 대해 서울의대 정혜승 교수가 강의하였고, 서울대 화학부 김진수 교수는 programmable nucleases을 이용한 cultured cell과 whole organism에서의 genome editing기법에 대해 소개하였다. 한양의대 생화학∙분자생물학 교실의 이상훈 교수는 iPS cell과 reprogramming에 대한 내용을 강의하였고, Jackson laboratory의 Charles Lee 교수님이 실제 Jackson laboratory에서 사용하고 있는 mouse model과 이를 이용하여 현재 진행 중인 연구에 대해 소개하는 자리도 마련되었다. 또한, 연세의대 강신애 교수가 immunostaining과 confocal microscopy에 대한 기본적인 내용을 강의하여 실제 관련 연구를 시작하려는 초기 연구자들에게 큰 도움이 되었다. 다음 세부 연구기법 session I에서는 body composition과 sarcopenic obesity에 대해 고려의대 최경묵 교수가 강의하였고, clamp technique을 이용한 dynamic insulin resistance의 측정에 대해 이화의대 이혜진 교수가, 그리고 최근 수년간 관심사로 떠오르고 있는 gut microbiome에 대해 울산의대 융합의학과 권미나 교수님이 알기 쉽게 정리해주어 임상강사들에게 특히 큰 도움이 되었을 것으로 생각된다. 세부 연구기법 세션 III에서는 충북의대 최형진 교수가 Micro CT의 원리와 분석 방법 및 골대사질환에서의 활용에 대해 강의하였고, 경희의대 박용구 교수님이 undecalcified bone에서의 bone histomorphometry에 대해 소개해주었다. KAIST 의과대학원 신의철 교수님은 최근 활용도가 증가되고 있는 flow cytometry의 기본 원리와 분석방법의 기초 및 실제 응용에 대해 소개하여 많은 연구자들의 관심을 받았다. 1일차 프로그램의 대미는 연세의대 이서구 교수님의 plenary lecture였고, mitochondria에서 peroxiredoxin III의 reversible hyperoxidation을 통해 H2O2 production이 circadian clock에 미치는 영향에 대해 현재까지 진행해오신 연구에 대해 강의하셨다. 숨가쁘게 강의를 듣고 난 후에는 교수와 임상강사들이 함께 자리하여 저녁을 먹으면서 담소를 나눌 수 있는 친목의 시간이 마련되어 뜻 깊은 시간이 되었다. 둘째 날에는 최근 연수를 다녀온 젊은 임상연구자들의 열띤 강의와, principal investigator로서 숙지해야 할 행정적인 내용들로 구성되었다. Young investigator session I에서는 조영석 교수가 갑상선 분야에서 PKB/Akt에 의한 NCoR1의 phosphorylation과 energy metabolism에 관한 내용을 강의하였고, endothelial NO-VASP signaling과 macrophage polarization에 대해 울산의대 이우제 교수가, gut microbiota의 pathogenesis 및 metabolic syndrome에 대한 관련 연구를 성균관의대 허규연 교수가 소개하였다. 김원구 교수는 NIH/NIC에서 경험한 Src signaling pathway 관련 갑상선암 연구에 대해 강의하였고, 아주의대 김혜진 교수가 adipose tissue의 development와 lipid metabolism에서 local IGF-1이 미치는 영향에 대해 현재까지 진행한 연구 결과를 발표하였다. Becoming a new principal investigator session에서는 국가과학기술인력개발원의 임의주 선생님이 research proposal 작성 및 발표의 기술에 대해, 그리고 한국연구재단의 라상원 선생님이 연구비 관리를 중심으로 한 lab management 기술에 강의하였다. 마지막으로 가치와 특허 법률사무소의 김두규 선생님이 실제 사례를 통한 특허 출원 및 관리에 대해 강의하여 매우 유익한 자리가 되었다.

2일간 진행된 이번 연구워크샵에서는 기초 연구를 시작하려는 임상강사나 연구원들을 위한 기본적인 연구방법에 대한 소개뿐 아니라 세부적인 연구기법 세션까지 마련되어 기존 연구자들에게도 큰 도움이 되었으리라 생각된다. 또한 최근 연수를 다녀온 젊은 연구자들의 강의와 기존 연구자들이 principal investigator로서 간과하기 쉬운 행정적 분야에 대한 강의도 새롭게 추가되어 유익한 시간이었다. 향후에도 지속적으로 연구워크샵이 개최됨으로써, 평소에 접하기 힘들었던 기초연구 분야에 대한 정보 제공 및 이해를 통해 좋은 연구들이 많이 이루어질 수 있기를 기대해 본다.

이화의대 의료원 내분비내과

 

송도경 (이화의대)

역사 및 구성원 소개
1887년 설립된 부인병원인 <보구여관>이 한국 최초의 여성병원이며 이화여자대학교 의료원의 토대가 되었다. 이화여자대학교 내과학교실은 1945년 동대문 부인병원이 해방과 함께 이화의대부속병원으로 소속되어 임상 7개과를 개설하면서부터 시작되었다. 경난호 교수는 이화 졸업생으로는 처음으로 1985년부터 1991년까지 주임교수로 임명되어 교실을 이끌었으며, 이때부터 내과학 교실은 각 분과별로 환자 진료 및 교육을 세분화하기 시작하였다.
이대목동병원은 국내 유일의 여자의과대학 부속병원으로 1993년 개원하였고 이대목동병원 내분비내과 진료도 이때부터 시작되었다.
현재 성연아, 홍영선, 오지영, 이혜진 4명의 교수진과 송도경 전임의가 재직 중이며, 당뇨병 교육 및 상담 간호사 1명, 외래 간호사 1명, 임상연구 간호사 1명, 외래 조무사 2명이 함께 내분비내과 진료를 위해 수고하고 있다.

당뇨병 센터
1층 당뇨병 센터 내에는 2개의 진찰실과 1개의 당뇨병 검사실, 1개의 교육 상담실이 있다. 교육 상담실에서는 임상연구 간호사가 상주하여 국내외의 다양한 임상시험들을 활발하게 진행하고 있으며, 당뇨병 검사실에서 직접 말초신경검사, 맥파전달속도 측정, 연속혈당측정을 함으로써 당뇨병 합병증의 신속하고 정확한 진단에 도움을 주고 있다. 당뇨병 개인 교육(임신성 당뇨병 교육, 성인 당뇨병 교육, 소아 당뇨병 교육)은 당뇨병 검사실에서 행해지고 있고, 당뇨병 단체 교육(당뇨병 교육/인슐린 치료와 운동 교육/당뇨병 환자의 식사요법 교육/경구혈당강하제에 대한 교육)은 전문의, 당뇨병 교육 간호사, 영양사, 약사가 팀을 이루어 시행하고 있으며 매주 수요일 10층 소회의실에서 행해지고 있다. 또한 8주 간격으로 지하 1층 식당에서 당뇨병 조식회가 진행된다.

교육 및 연구 활동
매주 화요일 5시에 당뇨병 센터 내 교육 상담실에서 교수, 전임의, 전공의, 학생들이 모여서 컨퍼런스를 하고 있으며 당뇨병 표준진료지침 및 내분비 대사 질환에 대한 최신 저널을 리뷰한다. 현재 이대목동병원 내분비내과학 교실에서는 다낭난소증후군에 대한 대규모 임상 연구를 진행 중이다. 다낭난소증후군의 한국인에서의 유병률, 임상적 특징 및 질병요인 분석, 진단기준의 확립, 유전요인 규명을 위한 연구를 수행하고 있다

내분비 우연종

류옥현 (한림의대)

최근 영상의학 기술의 발전과 영상검사의 증가로 인해 검사의 시행목적과 관련 없는 내분비기관에서 발견되는 종괴(endocrine incidentaloma)의 빈도가 증가하고 있다. 내분비우연종 가운데, 뇌하수체, 갑상선, 부신에서 발견되는 우연종은 빈도도 높고, 기능이상이나 악성종양과의 감별이 필요하기때문에 중요하다.

내분비우연종에 관한 권고안을 간략히 고찰하고자 한다.

I. 뇌하수체우연종

뇌하수체질환을 의심할 만한 증상이나 징후(시력 소실, 기능이상 등)가 없는 상태에서 시행한 영상검사(CT, MRI)에 의해 발견된 병변을 뇌하수체 우연종(pituitary incidentaloma)이라 한다. 1 cm 미만을 미세선종(microincidentaloma), 1 cm 이상을 거대선종(macroincidentaloma)으로 분류한다. 뇌하수체 선종이 90% 가량이며, 낭성병변(cystic lesion)으로 두개인두종(craniopharyngioma), 라트케틈새주머니(Rathke’s cleft cyst)가 있다. 일부 부검연구에서 유병률이 10.6%까지 높게 보고되나, 임상적으로 의미 있는 우연종은 전체 인구의 0.1% 미만에서 발견된다. 대부분은 비기능성 선종이다.

기능평가
모든 뇌하수체우연종 환자에게 뇌하수체 기능저하나 호르몬 분비과잉 여부에 관한 병력청취와 신체진찰을 시행해야 한다. 이상소견이 있다면 이에 적절한 내분비기능을 평가 한다. 증상이 없는 경우에도 프로락틴(prolactin), 성장호르몬(Insulin-like growth factor 1, IGF-1)의 과잉분비를 평가할 수 있다. 프로락틴 분비가 의심되는 거대선종(무월경, 유즙분비 여성, 장기간 성선기능저하증 남성)에서는 반드시 혈청을 희석시킨 후 프로락틴 검사를 시행해야 한다. 일부에서는 당류코르티코이드(glucocorticoid) 과잉여부를 평가하기 위해 혈장 ACTH(adrenocorticotropic hormone) 검사를 추가하기도 한다. 6 mm 이상의 우연종에서는 증상유무에 관계없이 free T4, 코티솔(cortisol), 남성호르몬(testosterone)을 측정하여 뇌하수체기능저하증 유무를 평가한다. 뇌하수체기능평가 시 TSH, LH, FSH, IGF-1 검사를 추가해서 시행할 수 있다. 우연종이 시신경이나 시신경교차(optic chiasm) 부위에 인접하는 경우 시야(visual field, VF) 검사를 시행해야 한다. 우연종이 CT에서 처음 발견된 경우 MRI를 시행하여 우연종의 특성과 병변의 범위를 명확히 해야 한다.

추적검사
수술적 제거의 대상이 아닌 뇌하수체 우연종은 추적검사를 시행한다. MRI 검사는 거대우연종의 경우 초기 검사 6개월 후, 미세우연종의 경우 1년 후 시행한다. 검사에서 크기변화가 없다면 이후 3년동안 거대우연종은 매년, 미세우연종은 1-2년 간격으로 검사한다. 이후 검사간격을 늘려서 추적한다. 우연종의 크기가 증가해 시신경이나 시신경교차 부위에 인접하거나 압박하는 경우 시야검사를 시행한다. 거대우연종은 초기 평가 6개월 후, 이후 매년 뇌하수체 기능저하증 발생여부를 평가하기 위해 호르몬 검사를 시행한다. 미세우연종은 임상증상이나 우연종의 크기변화가 없다면 일상적인 호르몬 추적검사는 시행하지 않는다. 그러나 6 mm 이상의 미세우연종에서 크기가 증가하는 경우 호르몬 추적 검사를 시행해 볼 수 있다(그림 1).

수술 적응증
다음의 경우 수술을 권고한다.
종괴로 인한 시야 결손
종양의 압박에 의한 시력 이상(안근마비, 신경학적 장애)
MRI 검사 결과 시신경이나 시신경교차 부위에 인접하거나 압박하는 병변
시력장애를 동반하는 뇌하수체 졸중(pituitary apoplexy)
프로락틴 이외의 호르몬을 분비하는 종양
이외의 경우에도 뇌하수체 우연종의 크기가 임상적으로 유의하게 증가하는 경우, 내분비기능의 결핍을 초래하거나 시신경 교차에 인접하는 경우, 두통이 지속되는 경우 수술을 고려해볼 수 있다.

[그림 1.]뇌하수체 우연종의 평가와 치료 [Adapted from J Clin Endocrinol Metab 96(3):894-904, 2011]
약물치료
뇌하수체우연종에 고프로락틴혈증과 이로 인한 증상이 동반되어 있는 경우 도파민 작용제(dopamine agonist)로 치료할 수 있다. 그러나 프로락틴종 이외의 우연종은 거의 반응하지 않는다. 도파민 작용제 치료 시 프로락틴 농도뿐만 아니라 종양의 크기에 대한 추적검사가 필수적이다.

II. 갑상선우연종

임상적으로 갑상선질환의 증상이 없거나 의심이 되지 않는 상황에서 시행한 영상검사나 갑상선과 관련 없는 수술 중에 발견된 갑상선 결절을 갑상선우연종(thyroid incidentaloma)이라 한다. 초음파뿐만 아니라, CT, MRI, PET-CT, 경동맥 초음파 검사 중에도 발견될 수 있다. 갑상선우연종의 10-15 %가량은 악성으로 진단되므로, 모든 우연종 환자에게 병력청취, 갑상선진찰, TSH 검사를 시행한다. CT, MRI, PET-CT 등 초음파 이외의 검사에서 진단된 경우 갑상선 초음파를 시행해야 한다. 1 cm 이상의 결절 혹은 이보다 작지만 초음파검사에서 이상소견이 있다면 미세침흡인세포검사를 시행하여 악성여부를 감별한다.

III. 부신우연종

부신질환을 의심할만한 증상이나 징후가 없는 환자에서 영상검사를 하던 중 우연히 발견된 1 cm 이상 크기의 종괴를 부신우연종(adrenal incidentaloma)이라 한다. 유병률은 부검자료 연구에서 대략 6%, 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 연구에서 4% 가량으로 보고되고 있다. 연령에 따라 유병률이 증가하여, 30세 미만에서는 1% 미만이지만 70세 이상에서는 7%까지 증가한다.

임상적 평가
부신우연종은 이전에 발견되지 않았던 부신호르몬의 과잉 분비여부를 확인할 수 있는 기회를 제공한다. 고혈압, 당뇨병, 비만, 이상지질혈증, 비만 등 동반질환 여부를 확인하고, 저칼륨혈증, 근력감소, 혈압조절 여부, 남성호르몬 과잉여부(부신암, 선천성 부신증식증이 의심될 때)를 평가해야 한다. 또한 암의 과거력(폐암, 유방암, 신장암, 흑색종)과 최근 체중감소 여부도 확인한다.

부신영상
부신 전산화단층촬영(adrenal protocol CT)은 비조영 영상(unenhanced image), 조영제 투여 후 1분, 10분 혹은 15분 지연영상(delayed image)으로 구성된다. Adrenal CT로 양성과 악성의 감별에 필수요소인 종양의 크기(size), 비조영(unenhanced) 영상에서 감쇄 값(attenuation coefficient expressed as Hounsfield Unit, HU), 조영제 투여 후 조영제 소실율(percentage of washout, PW)을 확인할 수 있으며, 그 외에도 종양의 석회화, 궤사, 국소 침윤여부를 확인할 수 있다.
크기가 3 cm 미만인 경우 대부분 양성이며, 악성 종양은 크기가 대부분 6 cm 이상이다. 종괴가 4 cm 이상인 경우 크기가 클수록 악성의 가능성도 높아지므로, 4 cm 이상의 결절은 기능성 여부와 관계없이 영상에서 양성을 시사하는 전형적인 특징이 없다면 수술로 제거한다. 비조영 영상의 HU값은 부신종양의 지방함량에 의해 결정된다. 지방함량이 높은 종양은 HU 값이 매우 낮고, 양성일 가능성이 높다. 양성 종양 가운데 20-30%에서 지방함량이 낮을 수 있다. 이러한 종양의 경우 조영제 소실율(PW)을 이용하여 양성과 악성을 감별할 수 있다. 10분 혹은 15분 지연영상에서 조영제 소실율이 60% 이상(absolute PW, APW) 혹은 상대적 소실율이 40% 이상(relative PW, RPW)인 경우 양성 선종을 강력히 시사한다. 또한 종양의 크기 증가도 악성 예측인자로서 의미가 있다. 4 cm 미만의 결절에서 양성을 시사하는 전형적인 특징이 없는 경우(비조영 HU>10) 3-12개월 후 추적검사에서 0.8 cm 이상의 크기 증가가 있다면 수술적 치료를 고려할 수 있다.

APW=100X(EA-DA)/(EA-PA)
RPW=100X(EA-DA)/EA
DA: delayed contrast scan(protocol 10 or 15 minute delay), EA: contrast scan with 1 minute after contrast enhancement, PA: pre-contrast scan. All attenuation measurements are in HU.

기능 평가
부신우연종의 약 15%는 호르몬을 분비하는 기능성 종양이다. 모든 부신우연종 환자는 기능성 종양을 의심할 만한 증상이나 징후가 없어도 호르몬 과잉 분비여부에 대한 평가를 시행한다. 부신우연종 환자의 대략 5%는 쿠싱증후군의 전형적인 증상은 없지만 코티솔(cortisol)의 과잉 분비와 부신피질자극호르몬(adrenocorti-cotrophic hormone, ACTH) 억제 소견으로 불현성 쿠싱증후군(Subclinical Cushing’s syndrome, SCS)으로 진단된다. 불현성 쿠싱증후군의 선별을 위해 1 mg 덱사메타손 억제 검사, 24 시간 소변 유리(free) 코티솔 검사, 취침 전 혈장/타액 코티솔 검사(midnight plasma/salivary cortisol)를 시행해볼 수 있다. 일반적으로 억제된 ACTH 혈장 농도와 1 mg 데사메타손 억제검사 후 억제되지 않는 코티솔 농도(>1.8∼5ug/dl)로 진단한다. 그러나 억제되지 않는 코티솔 농도의 기준값(cutoff)에 대한 일치된 견해는 없다. 부신우연종 환자의 약 3% 가량은 갈색세포종으로 진단되며, 많게는 50% 가량에서 정상 혈압을 보인다. 따라서 모든 부신우연종 환자에게 혈장 혹은 소변 메타네프린(metanephrine) 검사를 시행해야 한다. 혈장 메타네프린 검사는 특이도와 검사편의성이 높아 일차검사로 선호되지만 실제 임상에서 혈장 메타네프린 검사를 시행하기 어렵기 때문에 24시간 소변 메타네프린 검사로 대체할 수 있다. 고혈압을 동반한 모든 부신우연종 환자는 저칼륨혈증이 없어도 원발성 알도스테론증(primary aldosteronism)에 대한 선별검사를 시행해야 한다. 고혈압이 동반된 부신우연종 환자에서 APA는 대략 1% 미만으로 보고된다. 선별검사로는 혈장 알도스테론/혈장 레닌활성도 비(aldosterone to renin ratio, ARR)를 권장한다. 항고혈압제를 복용하고 있는 경우에도 ARR을 선별검사로 사용할 수 있다. 그러나 알도스테론 수용체 차단제(spironolactone)를 사용하고 있는 경우 약제를 4주간 중단 후 선별검사를 시행한다. ARR이 20 이상이며, 알도스테론 값이 9 ng/dl 이상이면 확진 검사를 시행한다.

미세침 흡인검사
미체침 흡인검사는 암(폐암, 유방암, 신장암, 흑색종) 병력이 있거나, 전이의 징후가 없는 부신종양, 비조영 HU가 10 이상이며 APW가 60% 미만인 부신종양의 진단에 이용할 수 있다. 그러나 고혈압성 위기(hypertensive crisis)를 피하기위해 검사 전 갈색세포종을 배제해야 하며, 부신암이 의심되는 경우 악성 감별에 도움이 되지 않고, 검사로 인한 암세포 파급(needle track seeding) 우려도 있으므로 시행하지 않는다.

추적검사
부신우연종에서 호르몬 검사의 적절한 추적 기간은 알려져 있지 않다. 추적기간 중 비기능성 선종 가운데 많게는 20%까지 호르몬 과잉분비가 보고되고 있다. 특히 크기가 3 cm 이상의 종양의 경우 비기능성에서 기능성 종양으로 전환율이 높다. 따라서 3 cm 이상의 비기능성 선종은 최대 5년간 매년 호르몬 검사를 시행한다. 비기능성 부신종양에서 영상검사의 적절한 추적기간에 대해서도 알려져 있지 않다. 비조영 HU가 10 이하인 경우 6-12개월 후 1회 검사를 시행해 볼 수 있으며, 크기는 4 cm 미만이지만 비조영 HU가 10을 초과한 경우 3-6개월 후 1회 검사하고, 이후 2년 간 매년 검사한다(그림 2).

[그림 2.] 부신우연종 환자의 평가와 치료를 위한 알고리듬[Adapted from J Clin Endocrinol Metab 96(7): 2004-2015, 2011]
참고문헌

1.Bancos I, Natt N, Murad MH, Montori VM. Evidence-based endocrinology: illustrating its principles in the management of patients with pituitary incidentalomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 26(1):9-19, 2012
2.Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, Molitch ME, Montori VM, Post KD, Vance ML; Endocrine Society. Pituitary incidentaloma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 96(4):894-904, 2011
3.Jin J, McHenry CR. Thyroid incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 26(1):83-96, 2012
4. MansmannG, Lau J, Balk E, RothbergM,Miyachi Y, BornsteinSR: The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev 25:309–340, 2004
5.Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, Hamrahian AH, Angelos P, Elaraj D, Fishman E, Kharlip J: The American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentalomas. Endocr Pract 15(Suppl 1):1–20, 2009
6.Zeiger MA, Siegelman SS, Hamrahian AH: Medical and surgical evaluation and treatment of adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 96(7): 2004-2015, 2011